上海市医疗保险局：
　　你局《关于要求核定医疗保险结算表等工本费收费标准及申领收费许可证的报告》收悉。同意医疗保险结算表等11种表、向区、县医保机构和医疗机构收取工本费。收费标准详见附件。请收函后即到上海市财政局、上海市物价局办理《票据购印证》、《收费许可证》等手续。
　　此复。
　　附件：医疗保险结算表：住院凭证及转诊单位收费标准

　　上海市财政局   
　　上海市物价局   
　　一九九七年一月十三日

　　附件：医疗保险结算表、住院凭证及转诊单位费标准
　　1、表10《市镇企业住院医疗保险医院结算表（A）》8开，每本50页，收工本费5元
　　2、5《上海市城镇企业职工住院医疗保险医院结算表（B）》8开，每本50页，收工本费5元
　　3、9《上海市城镇企业职工住院医疗保险企业结算表（A）》8开，每本25页，收工本费2.5元
　　4、9《上海市城镇企业职工住院医疗保险企业结算表（B）》8开，每本25页，收工本费2.5元
　　5、6《上海市城镇企业职工住院医疗保险医院结算区县汇总表（A）》
　　6、6《上海市城镇企业职工住院医疗保险医院结算区县汇总表（B）》8开，每本50页，收工本费5元
　　7、10《上海市城镇企业职工住院医疗保险企业结算区县汇总表（A）》8开，每本50页，收工本费5元
　　8、表10《上海市城镇企业职工住院医疗保险企业结算区县汇总表（B）》8开、每本50页，收工本费5元
　　9、《上海市城镇企业职工住院医疗保险医疗费支付凭证》16开。每本60页，收工本费3.5元
　　10、《上海市城镇企业职工住院医疗保险住院凭证》16开、每本60页，收工本费3.5元
　　11、《上海市城镇企业职工住院医疗保险住院转诊单》16开，每本50页，收工本费3元